O plano de saúde recusou o tratamento? Saiba o que fazer 2m5e5f

Maria tem um quadro sério de depressão que além de gerar sofrimento também prejudica sua vida social e profissional. Há tempos ela vem tratando com medicamentos, mas sem melhora significativa. Recentemente seu médico indicou um tratamento chamado de Estimulação Magnética Transcraniana, ou simplesmente EMT.

O nome assusta, mas a EMT é um procedimento relativamente simples. O médico psiquiatra Marcos Estevão, também colunista do PP, é especialista no assunto. Segundo o Dr. Marcos, a EMT “é uma técnica de abordagem e tratamento de transtornos neuropsiquiátricos que permite a exploração, ativação ou inibição das funções cerebrais, de maneira segura, específica, não invasiva e praticamente indolor”.

O problema: o plano de saúde de Maria não cobre o EMT, porque esse procedimento não está relacionado no chamado Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Esse Rol da ANS é uma listagem que contém as referências de todas as coberturas que os planos de saúde precisam atender.
Esse tipo de situação é muito comum e atinge os interesses de cerca de 50 milhões de usuários de plano de saúde. Os planos de saúde costumam negar os tratamentos que não estão contidos na listagem da ANS.

Por muitos anos o posicionamento dos tribunais brasileiros foi de que o Rol da ANS é uma listagem aberta, contendo apenas exemplos de tratamentos. Assim, o tratamento que não estivesse no Rol da ANS deveria ser coberto pelos planos de saúde se no mesmo Rol não houvesse um tratamento alternativo, igualmente seguro e eficaz.

Isso mudou em junho de 2022, quando o STJ (Superior Tribunal de Justiça) apreciou justamente um caso em que se pedia o tratamento da EMT para um paciente que sofria de depressão e esquizofrenia. Alterando o entendimento que era vigente, o STJ decidiu que o Rol da ANS é uma lista fechada, isto é, um rol taxativo, e não meramente exemplificativo. É bem verdade que o STJ fixou algumas situações em que os planos de saúde deveriam cobrir o tratamento que não estivesse no Rol da ANS, mas muito excepcionalmente.

Essa decisão judicial era tudo que os planos de saúde queriam, porque limitava a cobertura apenas aos tratamentos que estivessem contidos no Rol da ANS, uma listagem que não contempla uma enormidade de tratamentos reconhecidamente eficazes.

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Mas a felicidade dos planos de saúde não durou muito. Em setembro de 2022, como reação à decisão do STJ, o Congresso Nacional aprovou e o Executivo sancionou a Lei 14.454, que alterou a Lei 9656/1998, que é a Lei dos Planos de Saúde. Foi uma nova guinada, mas agora na própria Lei dos Planos de Saúde.
Com a recente alteração na Lei dos Planos de Saúde, não há mais espaço para defender que o Rol da ANS é uma lista fechada, porque agora ficou expresso que aquele rol é apenas uma “referência básica”, isto é, um ponto de partida.

Assim, a partir de setembro de 2022, basta que haja comprovação científica da eficácia do tratamento para que o plano de saúde esteja obrigado a cobri-lo, mesmo que não esteja no Rol da ANS. Como se vê, esse mandamento, que agora vem da própria Lei, aproxima-se do entendimento anterior dos tribunais brasileiros.

Além disso, o plano de saúde está obrigado a cobrir o tratamento caso o próprio SUS já tenha recomendado a sua utilização na rede pública. Finalmente, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento que foi aprovado por um órgão ou agência estrangeira reguladora de tratamentos, como a AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) dos Estados Unidos, e esteja em uso no respectivo país.

Maria agora pode exigir que seu plano de saúde custeie o tratamento para sua depressão com a Estimulação Magnética Transcraniana, porque ela tem comprovação científica da eficácia médica.
Se o plano de saúde recusar, ela pode fazer uma reclamação na ouvidoria da ANS e, não havendo solução, exigir a cobertura por meio de uma ação judicial.

Um abraço e até a próxima semana!